高安市人民政府办公室关于印发高安市适龄妇女“两癌”检查项目实施方案的通知

高府办发〔2025〕5号

各乡镇人民政府、街道办事处，相城垦殖场，市政府各部门：

经市政府研究同意，现将《高安市适龄妇女“两癌”检查项目实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

高安市人民政府办公室

2025年2月26日

（此件主动公开）

高安市适龄妇女“两癌”检查项目实施方案

为进一步加强基本公共卫生服务工作，提高广大适龄妇女宫颈癌和乳腺癌的早诊早治率，降低“两癌”死亡率，提高适龄妇女健康水平，逐步形成维护妇女健康的长效机制。根据《江西省适龄妇女“两癌”检查项目实施方案》要求，我市继续组织实施适龄妇女“两癌”检查项目，使此项工作成为常态化，让更多适龄妇女享受免费“两癌”检查服务。具体方案如下：

一、项目目标

1.年度目标为江西省本年度“两癌”检查实施方案下达的目标任务数。优先保障农村困难家庭妇女和农村妇女。确保适龄妇女宫颈癌人群筛查率达到38%以上（含38%）。宫颈癌早诊率达到90%以上，乳腺癌早诊率达到70%以上。对检查异常/可疑病例的随访管理率达到95%以上。

2.进一步提高医疗保健人员的技术水平和服务质量, 承担适龄妇女“两癌”检查人员培训覆盖率达到95%以上。

3.逐步提高全市妇女自我保健意识，妇女“两癌”防治知识知晓率达80%以上。

4.认真探索适合我市适龄妇女“两癌”检查服务模式和优化方案，逐步建立制度化、规范化的长效机制。

二、项目范围

在全市24个乡镇/街道开展35-64岁的适龄妇女宫颈癌、乳腺癌检查。

三、项目内容

（一）延续宫颈癌检查项目

1.妇科检查。包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。

2.宫颈液基细胞学检查。包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS 描述性报告对宫颈细胞进行评价。

3.阴道镜检查。对宫颈细胞学检查结果可疑或异常者以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查。

4.组织病理学检查。对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组织病理学检查。检查流程详见附6。

（二） HPV检测试点项目

1.妇科检查。包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。

2.HPV 检测（HPV高危亚型检测或HPV高危分型检测）。包括取材、保存、实验室检测及报告。HPV 试剂所采用的技术平台及其产品至少要包含世界卫生组织明确确认的14 种以上的高危型型别，包括：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68 等亚型，确保检测质量。 HPV检测试点项目HPV高危型检测流程图见附件6。

3.宫颈液基细胞学检查。对HPV 高危亚型检测结果阳性或HPV高危分型检测结果为其他高危型者应当进行宫颈细胞学检查。包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS 分类的描述性报告对宫颈细胞进行评价。

4.阴道镜检查。对HPV 高危分型检测结果为16、18 型、

宫颈细胞学检查结果异常/可疑者以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查。

5.组织病理学检查。对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组织病理学检查。

（三）乳腺癌检查项目

1.乳腺触诊和乳腺彩超检查。对接受检查的妇女进行乳腺的视诊、触诊和乳腺彩超检查，乳腺彩超检查结果采用乳腺影像分级评估报告系统（以下简称BI-RADS 分级评估报告系统）。

2.乳腺X线检查。对乳腺彩超检查BI-RADS 分级0级以及3级者，进行乳腺X 线检查，乳腺X 线检查结果采用BI-RADS 分级评估报告系统。

3.组织病理检查。对乳腺彩超检查BI-RADS 分级4级和5 级、X线检查BI-RADS分级4级和5级者应当直接进行组织病理学检查（以下称活检）。

4.对乳腺X线检查0级和3级者应当由副高以上专科医生综合评估后进行随访或活检或其他进一步检查。乳腺癌检查项目检查流程图详见附7。

四、项目开展流程

（一）人员培训

为确保“两癌”检查工作顺利进行，市卫健委于年初组织开展管理和技术人员培训。

1.管理人员培训内容：项目实施方案、项目管理制度和要求、财务管理、项目监督、质量控制、信息收集和上报等。

2.业务技术人员培训内容：宫颈癌相关专业知识(流行病学、临床检查方法和规范等)；宫颈细胞学(涂片及染片方法和要点、TBS 分类报告方法) 、阴道镜、组织病理等检查的操作方法、注意事项、诊断标准及相关报告和信息登记表册填写要求等；乳腺癌的相关专业知识(流行病学、临床检查方法、组织病理检查方法和标准以及相关治疗知识等)；乳腺彩色超声和乳腺X线检查的操作方法、注意事项、BI-RADS分级评估报告系统和信息填写以及质量控制要求等。

（二）检查流程（详见附件6和附件7）

1.宣传动员： 卫生健康行政部门要积极主动与财政部门协调沟通，市妇联牵头组织民政局、乡镇、街道办等多部门，做好宣传发动工作。发挥妇联网络体系，深入社区、家庭开展社会宣传，动员妇女主动接受“两癌”检查。各乡镇/街道做好“两癌”检查工作的组织协调和统筹安排，合理安排工作时间和工作进度，确保“两癌”检查工作顺利开展。市融媒体‌利用广播、电视、网络等媒体，广泛开展适龄妇女“两癌”检查项目相关政策和妇女健康知识宣传，扩大适龄妇女“两癌”检查项目的社会影响力，帮助广大妇女树立健康文明理念，培养良好的生活方式。医务人员在项目实施过程中，应积极主动地向检查人群传播“两癌”防治的核心信息，普及健康知识，为有需求的妇女提供咨询服务。

2.摸底调查：在检查前，乡镇政府、街道办事处组织有关人员，在公安、妇联、卫健委、民政部门支持下，对辖区内符合条件的适龄妇女进行摸底调查，建立应检妇女花名册。

3.检查登记：对辖区内符合条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记表”、“乳腺癌检查登记表”，有序组织安排检查对象到所在乡镇卫生院或市妇幼保健院进行检查。

4.开展检查：

（1）乡镇/街道卫生院：负责宫颈癌和乳腺癌检查的宣传发动工作及宫颈癌检查的初筛工作，其中宫颈癌检查项目内容包括妇科盆腔检查、阴道分泌物湿片显微镜检查、宫颈脱落细胞或HPV取材、涂片、固定、运送。如卫生院工作人员技术力量薄弱的，市妇幼保健院应协助完成。此外，为方便群众进行“两癌”检查，对于符合检查条件的对象因住城区更方便或自愿要求到市妇幼保健院进行初筛检查的，市妇幼保健院应对其进行检查，不得拒绝。

（2）市妇幼保健院：负责宫颈细胞学、HPV检查，对初筛结果异常者分别进行阴道镜检查、组织病理检查；乳腺癌检查项目（乳腺视诊、触诊和乳腺彩色超声检查和X线检查）。

5.检查结果反馈：市妇幼保健院对宫颈癌初筛异常者分别进行阴道镜检查、组织病理检查的结果进行登记，并反馈至初筛卫生院，卫生院负责督促可疑或确诊患者进一步检查或治疗，并完成个案表的登记上报。

6.加强异常/可疑病例管理

（1）宫颈癌检查异常/可疑病例。主要包括宫颈细胞学检查 TBS报告结果为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（以下简称ASC-US）及以上者，HPV阳性者、肉眼观察异常/可疑者，阴道镜检查异常/可疑者以及病理学检查结果为宫颈高级别病变（CIN2和CIN3）及以上者。

（2）乳腺癌检查项目异常/可疑病例。主要包括乳腺彩超检查BI-RADS分级0级、3级及以上者，临床乳腺检查异常/可疑者，乳腺X线检查BI-RADS分级0级、3级及以上者，以及病理学检查为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。

（3）建立分工协作制度。完成初筛工作的乡镇/街道卫生院与市妇幼保健院应当分工明确、密切协作，对异常/可疑病例进行规范管理。乡镇/街道卫生院在转诊时应当提供转诊对象的基本信息及相关检查资料，填写转诊单。市妇幼保健院应当指定专人接待转诊对象，并负责将诊治结果及时反馈至各乡镇/街道卫生院。承担宫颈细胞学检查阅片、阴道镜检查、乳腺X射线摄影检查及病理学检查的医疗机构，应当及时将检查结果反馈至初筛机构，初筛机构应当在3个月内对异常/可疑病例进行随访，督促其进行进一步检查及治疗，并完成个案登记表填写。

（4）建立随访登记制度。随访人员要建立随访情况登记册，详细收集检查人群的基本信息，特别是联系方式。

（5）建立激励机制，发挥基层医生的作用，督促随访对象及早接受进一步检查。

（三）信息收集和管理

1.乡镇/街道卫生院，市妇幼保健院务必妥善保存个人检查资料，做好保密工作，将“两癌”检查相关数据按时按要求报市卫健委。

2.市妇幼保健院有专人负责信息收集、整理以及报送。所有检查信息要及时录入，对检查异常的病例要加强追访收集进一步检查、诊断结果及治疗结局的信息，并按照要求及时上报。

3.市妇幼保健院通过国家妇幼卫生综合信息平台报送，内容包括“两癌”检查季度统计表（详见附件8、附件10）和个案登记表（详见附件9、附件11）。报送前应加强审核把关，确保数据及时准确。

五、工作开展保障措施

（一）加强组织管理

成立高安市适龄妇女“两癌”检查工作专班（详见附件1）和技术指导小组（详见附件2），负责高安市适龄妇女“两癌”检查工作的组织、协调和监督指导；制定项目实施方案；落实有关经费；开展人员培训；管理相关信息；对项目进行监督管理，每年年底上报项目进展情况。

（二）强化实验室管理

市卫健委应当加强对乡镇/街道卫生院和妇幼保健院的实验室管理，配备与承担相关检查任务相适应的检测设备和合格的检验人员，完善相关工作制度，规范检测操作流程和结果报告。严格实验室质量控制，保障工作顺畅运转。市妇幼保健院实验室及时向初筛的乡镇/街道卫生院反馈检测报告。

（三）严格质量控制

开展逐级质量控制。

1.市卫健委要定期对全市适龄妇女“两癌”检查工作进行质量检查，加强项目监管，加快项目进度，做好项目总结和评估。

2.质控内容包括：项目管理工作流程、宫颈细胞学检查（包括外送至其他检测机构细胞阅片的质控）、HPV取样及检测、阴道镜检查、组织病理检查、临床乳腺检查、乳腺彩超和乳腺Ｘ线检查和数据上报。

3.乡镇/街道卫生院和市妇幼保健院应当建立自查制度，按月、按季进行自查，定期接受市卫健委的督导评估及市妇幼保健院的技术指导。从事“两癌”检查工作的医务人员应当定期参加技术培训与考核。

附件：1.高安市适龄妇女“两癌”检查项目工作专班名单

2.高安市适龄妇女“两癌”检查项目技术指导小组名单

3.适龄妇女“两癌”检查项目内容及成本测算表

4.宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记表

5.乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记表

6.宫颈癌检查项目检查流程图

7.乳腺癌检查项目检查流程图

8.适龄妇女宫颈癌检查项目季度统计表

9.适龄妇女宫颈癌检查项目个案登记表

10.适龄妇女乳腺癌检查项目季度统计表

11.适龄妇女乳腺癌检查项目个案登记表

附件1

高安市适龄妇女“两癌”检查项目工作专班名单

组　长：陈刚市政府副市长

副组长：黄海峰市政府办副主任

卢斌市财政局局长

谌哲市卫健委主任

毛梅英市妇联主席

成　员：刘喜明市融媒体中心主任

龙庆军市公安局党委委员、副局长

葛春根市财政公共服务中心副主任

姚火箭市民政局社会救助中心主任

付敏市妇联副主席

黄业元市卫健委副主任

朱茄英　　市妇幼保健院院长

工作专班下设办公室在卫健委，由黄业元同志兼任办公室主任，朱茄英同志为副主任，负责日常工作。

附件2

高安市适龄妇女“两癌”检查项目技术指导小组名单

组　长：朱茄英　　市妇幼保健院院长

副组长：单旭娟　　市妇幼保健院副院长

成　员：徐荣灯　　市妇幼保健院妇科主任

谌引丽市妇幼保健院妇科副主任

陈六苗市妇幼保健院妇女保健科主任

廖志成市妇幼保健院外科主任

张文娟　　市妇幼保健院影像科主任

况连英　　市妇幼保健院检验科主任

赵明忠　　市妇幼保健院检验科副主任

陈小伟　　市妇幼保健院放射科主任

黄婷市妇幼保健院妇女保健科医师

附件3

适龄妇女“两癌”检查内容及成本测算表

项目	服务内容		费用（元/人/次）
宫颈检查细胞学初筛方法	宫颈细胞学检查（TCT）	妇科检查	15
宫颈细胞取材、涂片、固定	5
染色及阅片，TBS 描述性报告	15
阴道镜检查	宫颈细胞学检查或肉眼观察后异常人群（按 10%比率测算）	60
组织病理学检查	阴道镜检查或肉眼观察后异常人群（（按 50%比率测算）	160
宫颈癌检查人均经费		50
宫颈检查 HPV 初筛方法	妇科检查		15
HPV 检查		80
宫颈细胞学检查（TCT）	HPV 检查阳性结果阳性人群（按 15% 比率测算）	35
阴道镜检查	宫颈细胞学检查或肉眼观察后异常人群（按 50%比率测算）	60
组织病理学检查	阴道镜检查或肉眼观察后异常人群（按 50%比率测算）	160
宫颈检查 HPV 初筛方法人均经费		60
乳腺癌检查	临床乳腺检查		5
乳腺彩色超声检查		70
乳腺 X 线检查（超声检查后 2%的人测算）		200
乳腺癌检查人均经费		80

附件4

宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记表

登记日期

姓名

年龄

编号/身份证号

联系方式

HPV检查结果异常

宫颈癌细胞学检查情况

阴道镜检查情况

病理检查情况

治疗情况

备注

结果

报告日期

结果

报告日期

是否检查

检查日期

检查结果

未查原因 1.失访

2.拒绝

3.其他

是否检查

报告日期

检查结果

是否失访

随访结果

是否治疗

治疗日期

治疗方法

未治原因

填表说明：

1. 此随访表用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。

2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，VIA/VILI检查异常/可疑者，阴道镜异常/可疑者以及病理学检查结果为CIN2及以上者。

3. 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。

4. 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。

5. 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。

6. 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。

7. 是否治疗：填写是、否或不详。

8. 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。

附件5

乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记表

登记日期

姓名

年龄

编号/身份证号

联系方式

乳腺B超分类0级、3级及以上

乳腺X线检查情况

病理检查情况

治疗情况

备注

结果

报告

日期

是否检查

检查日期

检查结果

未查原因

1.失访

2.拒绝

3.其他

是否检查

报告日期

检查结果

是否失访

随访结果

是否治疗

治疗日期

治疗方法

未治原因

填表说明：

1. 此随访表用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。

2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级、3级及以上者；临床乳腺检查异常可疑者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。

3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。

4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。

5. 乳腺X线检查结果：填写0-6级。

6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。

7. 是否治疗：填写是、否或不详。

8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明

附件6

细胞学检查流程图

高危型HPV检测流程图

附件7

乳腺癌检查项目检查流程图

附件8

适龄妇女宫颈癌检查项目季度统计表

（________年________季度）

项目县（区）	检查人数					宫颈细胞学检查（人数）												醋酸/碘染色（人数）		阴道镜检查（人数）
巴氏分级		TBS分类
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
年度任务数	检查人数	检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数	结案人数	正常人数	报告人数	IIB级及以上	报告人数	不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）	不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）	低度鳞状上皮内病变（LSIL）	高度鳞状上皮内病变（HSIL）	鳞状细胞癌（SCC）	不典型腺上皮细胞（AGC）	不典型颈管腺细胞倾向瘤变	颈管原位癌	腺癌	实查	异常/可疑	应查	实查	异常/可疑

生殖道感染（人数）								生殖系统良性疾病（人数）		组织病理检查（人数）									宫颈病变治疗随访情况		备注
23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41		42	43
总人数	滴虫性阴道炎	外阴阴道假丝酵母菌病	细菌性阴道病	外生殖器尖锐湿疣	黏液脓性宫颈炎	宫颈息肉	其他	子宫肌瘤	其他良性疾病	应查	实查	低级别病变（CIN1）	高级别病变（CIN2和CIN3）	原位腺癌（AIS）	微小浸润癌	浸润癌	其他恶性肿瘤	随访人数		治疗人数

附件9

适龄妇女宫颈癌检查项目个案登记表

*编号： □□□□-□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

姓名：年龄：联系电话：

身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号

上报年份：年

（一）病史情况
既往接受过宫颈癌筛查 1.否 2.是，（1）最近一次筛查时间：年（2）三年前是否接受过筛查 ○1是 ○2否
月经情况	末次月经	年月日
绝经	1.否 2.是（绝经年龄岁）
孕产史	孕次，分娩次
*既往是否接种过 HPV 疫苗 1.是 2. 否（选“否”跳至妇科检查）
*接种 HPV 疫苗时间（年份）
*接种 HPV 疫苗类型 1.进口二价 2.进口四价 3.进口九价 4.国产二价 5.其他
（二）妇科检查
*外阴	1.正常 2. 白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他
*阴道	1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他
*分泌物	1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6. 豆渣样 7.其他
子宫颈	1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样 6.其他
*子宫	1.正常 2.大小（正常、如孕周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他
*附件（盆腔）	1.正常 2.压痛（左、右） 3.肿物（左右）（大小、性状、位置） 4.其他
*分泌物检查	1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他
妇科检查临床诊断	1.未见异常 2.异常 ①外生殖器尖锐湿疣 ②滴虫性阴道炎 ③外阴阴道假丝酵母菌病 ④细菌性阴道病 ⑤黏液脓性宫颈炎⑥宫颈息肉 ⑦子宫肌瘤 ⑧其他，请注明
检查机构：			检查人员：
检查日期：年月日

（三）HPV 检测
HPV 检测	1.阴性 2.阳性 (1)HPV 亚型，请勾选（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68，其他请注明） (2)未分型
需进一步检查	1.是( ①宫颈细胞学检查②阴道镜检查） 2.否
检查机构：				检查人员：
检查日期：年月日
（四）宫颈细胞学检查
宫颈细胞取材方式			1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他:
TBS 分类报告结果			1. 未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2. 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3. 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4. 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5. 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6. 鳞状细胞癌（SCC） 7. 不典型腺上皮细胞（AGC） 8. 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9. 宫颈管原位腺癌 10.腺癌
需阴道镜检查			1.是 2.否
检查单位：报告人员：
报告日期：年月日
（五）阴道镜检查
阴道镜检查充分性		1.充分 2.不充分
转化区可见性		1.完全可见 2.部分可见 3.完全不可见
初步诊断		1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 3.其他，请注明
需组织病理检查		1.是 2.否
检查单位：报告人员：
检查日期：年月日
（六）组织病理检查

组织病理学检查结果	1.未见异常 2.异常 ①炎症②低级别鳞状上皮内病变（LSIL）③高级别鳞状上皮内病变（HSIL） ④宫颈原位腺癌（AIS） ⑤宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑥宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦其他，请注明
诊断机构：报告人员：
诊断日期	年月日
（七）最后诊断
1．未见异常 2．异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断）（1）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（2）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）（3）宫颈原位腺癌（AIS）（4）宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（5）宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌）（6）滴虫性阴道炎（7）外阴阴道假丝酵母菌病（8）细菌性阴道病（9）外生殖器尖锐湿疣（10）子宫肌瘤（11）黏液脓性宫颈炎（12）宫颈息肉（13）其他生殖系统恶性肿瘤，请注明（14）其他生殖系统良性疾病，请注明（15）不详
诊断机构：诊断人员：
诊断日期：年月日
（八）随访治疗情况
随访情况：1.已随访 2.失访
宫颈病变接受治疗情况：1.是 2. 否
随访机构：随访人员：
随访日期：年月日
备注

附件10

适龄妇女乳腺癌检查项目季度统计表

（________年________季度）

项目县（区）		检查人数							乳腺彩色超声检查结果(BI-RADS分级) （人数）													乳腺X线检查结果(BI-RADS分级) （人数）
1		2		3		4	5		6	7		8		9		10		11		12		13		14		15	16		17		18
年度任务数		检查人数		检查人数中既往接受过乳腺癌检查的人数		结案人数	实查人数		0级	1级		2级		3级		4级		5级		实查人数		0级		1级		2级	3级		4级		5级

乳腺良性疾病 (人数)					组织病理检查（人数）												TNM分期（人数）												治疗随访情况（人数）				备注
19	20		21		22	23	24	25		26	27		28		29		30		31		32		33		34		35	36		37		38	39
乳腺纤维腺瘤	乳腺导管内乳头状瘤		其他		应查人数	实查人数	不典型增生	小叶原位癌		导管原位癌	浸润性导管癌		浸润性小叶癌		其他恶性肿瘤		应分期人数		获得分期人数		0期		I期		IIA期		IIB期	III期及以上	随访人数			治疗人数

附件11

适龄妇女乳腺癌检查项目个案登记表

*编号： □□□□-□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

姓名：年龄：联系电话：

身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号

上报年份：年

（一）病史情况
月经情况	初潮年龄	岁
末次月经	年月日
绝经	1.否 2.是（绝经年龄岁）
孕产史	孕产情况	孕次分娩次
初产年龄	岁
是否哺乳	1.否 2.是
过去是否接受过乳腺筛查筛查	1.否 2.是（1）最近一次筛查时间：_____年（2）检查内容：（可多选） ①手诊 ②超声 ③X 线 ④其他：请注明 ⑤不详
既往史	乳腺手术或活检史	1.无 2.有次注明病理结果：（1）良性（2）恶性
激素替代治疗史	1.无 2.有，注明用药时间年（不足 1 年按 1 年算）
二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史	乳腺癌 1.无 2.有患者与自己的关系：（1）一级亲属（母亲、女儿、亲姐妹）（2）其他，请注明_____	卵巢癌 1.无 2.有患者与自己的关系：（1）一级亲属（母亲、女儿、亲姐妹）（2）其他，请注明_____
（二）乳腺触诊
左乳症状□无 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征□未见异常 □乳房肿块或团块：最大径____CM □不对称性增厚或结节 □皮肤改变（详细描述） □腋淋巴结肿大 □其它（详细描述）			右乳症状□无 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征□未见异常 □乳房肿块或团块：最大径____CM □不对称性增厚或结节 □皮肤改变（详细描述） □腋淋巴结肿大 □其它（详细描述）
临床检查结果：1.未见异常（阴性） 2.阳性
进一步检查: 1.是(①乳腺彩超检查 ②乳腺 X 线检查 ③乳腺彩超和乳腺 X 线联合筛查④组织病理

检查 ○5其他） 2.否
检查机构：检查人员：
检查日期：年月日
(三）乳腺彩色超声检查
乳腺超声评估 BI-R ADS 分类	左乳囊肿□无 □有(□单纯囊肿□复杂囊肿）实性肿块 □无 □有(□单发□多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm 形态： □椭圆形□圆形□浅分叶□不规则方向： □纵横比≥1 □纵横比＜1 边缘： □清晰□不清晰肿块周边晕环： □无□规则低回声 □不规则高回声晕内部回声性质： □低□等□高□极低回声内部回声分布： □均匀□不均匀后方回声： □无变化□增强□侧方声影 □衰减肿块内钙化：□无□棒状□环状 □沙粒状□簇状血流： □无□少许□丰富腋淋巴结描述： □无□正常影像 □异常影像			右乳囊肿□无 □有(□单纯囊肿□复杂囊肿）实性肿块 □无 □有(□单发□多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm 形态： □椭圆形□圆形□浅分叶 □不规则方向： □纵横比≥1 □纵横比＜1 边缘： □清晰□不清晰肿块周边晕环： □无□规则低回声 □不规则高回声晕内部回声性质： □低□等□高□极低回声内部回声分布： □均匀□不均匀后方回声： □无变化□增强□侧方声影 □衰减肿块内钙化：□无□棒状□环状 □沙粒状□簇状血流： □无□少许□丰富腋淋巴结描述： □无□正常影像 □异常影像
分类 □0 类□1类□2 类□3 类□4 类□5 类			分类 □0 类□1类□2 类□3 类□4 类□5 类
建议	1 定期检查 2.乳腺 X 线检查 3.活检
检查机构：检查人员：
检查日期：年月日
（四）乳腺 X 线检查
乳腺 X 线评估 BI- RADS 分类		左乳肿块 □无 □有大小： mm × mm 恶性或可疑钙化：□无 □有结构紊乱： □无 □有部位：外上、外下、内上、内下象限、中央区、乳晕后其他：	右乳肿块 □无 □有大小： mm × mm 恶性或可疑钙化：□无 □有结构紊乱： □无 □有部位：外上、外下、内上、内下象限、中央区、乳晕后其他：

	分类□0 类□1 类□2 类□3 类□4 类□5 类		分类 □0 类□1 类□2 类□3 类□4 类□5 类
建议	1.定期检查 2.短期随访（6 个月后复查乳腺 X 线） 3.活检 4.其他
检查单位：报告人员：
报告日期：年月日
（五）组织病理检查
组织病理检查结果		1.未见异常 2.异常 ①良性疾病 ②不典型增生 ③小叶原位癌 ④导管原位癌 ⑤浸润性导管癌⑥浸润性小叶癌⑦其他乳腺恶性肿瘤
病理检查机构：报告人员：
病理检查日期：年月日
（六）最后诊断（如有异常请标明左右）
1.未见异常 2. 良性疾病 3.不典型增生 4.小叶原位癌 5.导管原位癌 6.浸润癌（1）浸润性导管癌（2）浸润性小叶癌 7.其他乳腺恶性肿瘤（详述） 8.部位：（1）左（2）右
TNM 分期		1.临床分期（cTNM）（1）获得：分期 c TNM 临床分期：期 2.病理分期（pTNM）（1）获得：分期 p TNM 病理分期：期		（2）未获得（2）未获得
诊断机构：诊断人员：
诊断日期：年月日
（七）随访治疗情况
随访情况：1.已随访 2.失访
乳腺癌患者接受治疗情况：1.是 2.否
随访单位：随访人员：
随访日期：年月日
备注

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