根据市委统一部署，2022年11月7日至2023年1月7日，市委第四巡察组对我局开展了巡察，2023年2月14日，巡察组向我局反馈了巡察意见，客观公正、实事求是地指出了问题，并有针对性的提出了加强和改进工作的意见和建议。现将巡察反馈问题整改进展情况通报如下：

一、整改基本情况

（一）加强领导，明确责任分工。收到巡察组反馈意见后，我局高度重视，立即召开专题会议，就整改工作进行全面安排部署。第一时间成立了整改工作领导小组，针对巡察组指出的具体问题制定了具体整改措施，按照“谁主管、谁负责”的原则将问题的整改责任分解到人，做到整改措施明确、完成时限明确、责任人员明确。 

（二）突出重点，推进整改落实。集中整改期间，单位主要领导亲自挂帅，统筹协调，定期专题研究、定期督查整改工作，对整改推进情况进行通报。对能够立行立改的问题，经党组研究审定，立即整改到位；对涉及面广、情况复杂，需要一定时间整改的问题，及时研究解决整改过程中遇到的困难和问题，强化措施、强力推进。

（三）建章立制，构建长效机制。针对巡察组反馈的问题，在抓好整改、解决问题的同时，把制度建设作为落实整改的重要抓手，努力做到边整改边总结、边建制边巩固，把行之有效的做法上升为制度机制，从根本上堵塞漏洞、解决问题。

二、具体问题整改落实情况

（一）在贯彻落实党中央重大决策部署和省、市工作要求有差距，推动医疗保障事业高质量发展有欠缺方面

1.深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想的问题。

具体问题1：关于“学用结合不紧密”的问题。

一是制定完善了机关、中心组学习制度。制定并下发了《高安市医疗保障局机关管理制度》（高医保字[2023]15号），提高机关干部职工政治理论学习和业务能力学习意识，严格学习纪律，将学习表现纳入年终考评及评优评先的考核范围。二是常态化每2周开展一次“医保大讲堂”活动。2月21日，组织局机关干部、两定机构开展了职工医保门诊共济保障改革政策培训；2月23日，邀请法律专业人员开展了意外伤害认定相关知识培训；3月7日，组织辖区定点医疗机构财务人员开展了2023年度DIP和门诊统筹预算工作培训；3月24日，组织局机关干部就基金监管业务进行了培训；4月13日，组织局机关干部就“双通道”药品相关政策进行了解读；4月21日，邀请病案管理专家刘芸医生就定点医疗机构DIP相关病案管理等工作进行了培训；5月17日，组织一级医疗机构开展了医疗保障信息平台智能监管子系统医疗机构申诉业务操作培训；5月24日，组织开展了2022年度DIP医保基金付费年终预清算工作培训。6月份，拟将开展医疗救助政策讲解及对宜春惠民保商业保险的投保和理赔事宜进行解读。

具体问题2：关于“理论学习走过场”的问题。

一是研究制定完善了年度学习计划。制定并下发了《2023年医保局党组理论学习中心组专题学习重点内容安排》（高医保党组字[2023]8号），明确学习重点、具体学习内容和工作要求，将干部职工的政治理论和业务能力学习表现纳入年终考评及评优评先考核范围。二是通过多种形式开展党的二十大精神学习活动。3月23日，组织机关干部前往毛泽东故居，开展了主题党日活动；4月13日，邀请高安市委党校老师对全局干职工围绕党的二十大精神及习近平总书记重要讲话等内容进行了集中宣讲。三是充分利用“江西干部网络学院”平台组织学习。严格按照组织部要求，组织在编在岗干部自主学习，按时完成50课时量的必修和选修课程。截至5月，我局纳入江西干部网络学院学习共33人，完成课时学习人数超15人，完成率达45.5%以上。四是用好“学习强国”平台。党组书记亲自督导“学习强国”平台学习情况，办公室每月公布学习强国学习积分排名表，对排名后3位的干部职工进行通报批评。

2.守护好百姓“救命钱”有差距的问题。

具体问题3：关于科学制定医保基金总额基数和调整基数不够精准的问题。

一是严格按照《关于全面开展区域点数法总额预算和按病种分值付费工作的通知》（宜医保字[2021]43号）文件要求，财务科按“区域总额预算、月度预结算、年度清算”要求与市内各定点医院进行预结算。二是开展了门诊统筹调研和测算工作。确定了“城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹按人次付费工作”的调研课题，4月17至18日，市分管医保工作副市长王友丽同志带队到浙江省庆元县、遂昌县医保局考察学习城乡居民基本医保普通门诊统筹按人头付费工作的先进经验做法。4月份，多次到市内定点医院进行调研，下发了《城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹按人次付费工作方案》征求意见稿；组织各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（不含村卫生所）等相关医疗机构召开了征求意见座谈会，听取医疗机构负责人意见和建议；协调卫健委、财政局等相关部门召开了普通门诊统筹按人次付费改革工作专题座谈会；5月，市政府办公室下发了《高安市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹按人次付费工作方案（试行）》（高府办发[2023]15号）。三是加强了与定点医疗机构的沟通协调和业务培训。3月份，组织辖区内定点医疗机构财务人员分批开展了2023年DIP和门诊统筹预算培训工作；4月21日，邀请高安市人民医院刘芸医生就DIP付费相关的医院管理工作进行了详细讲解。

具体问题4：关于欺诈骗保行为时有发生的问题。

一是完善了监管制度。制定了《高安市医疗保障局临床医疗病案管理专家组职责（试行）》（高医保字[2023]9号），聘请了以高安市人民医院刘芸医生为组长的15名医院专家，组成临床医疗病案管理专家组，明确了临床医疗病案管理专家职责。印发了《高安市医疗保障信息平台综合监管子系统智能审核工作方案（试行）》（高医保字[2023]8号），印发了《定点医药机构医保服务人员信用记分办法》（高医保字[2023]4号），明确了医保服务人员具体违规行为的记分规则及相应处罚措施。二是强化社会监督。通过召开集中宣讲会和张贴宣传条幅、海报的方式，加大“一条例一办法”的宣传，同时通过政府医保门户网站等平台，公布了征集医保基金使用违法违规问题线索的举报电话及举报奖励办法。截至5月18日，共计曝光定点医药机构违规行为21例，奖励举报1人。

具体问题5：关于创新监督管理有欠缺的问题。

一是打造基金监管稽核监测“三位一体”监管机制。制定了医保监管监察制度，明确了医保监管稽核监测一体化中心职责和工作机制，开展了挂床/虚假住院专项现场检查行动，对定点药店、村卫生所定期检查。二是壮大创新监管人才队伍，完善监管体制机制。将执法队伍由原来的3人增配到现在的6人；与中国人民健康保险股份有限公司宜春分公司签订了合作协议，聘请第三方专业队伍辅助强化监管；组建了一支由15名医院专家组成的临床医疗病案管理专家组队伍，明确了临床医疗病案管理专家职责（试行）。三是加强智能监管。印发了《高安市医疗保障信息平台综合监管子系统智能审核工作方案（试行）》（高医保字[2023]8号），加强部门间信息沟通和措施联动，明确机审、初审、申诉、复审、反馈、合议、补差、关闭、扣款和归档等10项智能审核工作流程及时限，及时、有效处理智能审核系统医保基金违法违规问题，有力规范两定医疗机构医药服务行为。截至3月31日，对531家未定级村卫生室、11家民营机构和2家药店开展了检查，组织44家一级、二级医疗机构进行自查自纠，对28家村卫生室开展了“回头看”。对检查发现的违规行为依法依规进行了严肃处理：共追回资金144.5978万元（其中2022年宜春市飞检追回金额139.9902万元），行政处罚426.2021万元（其中2022年宜春市飞检处罚金额421.2763万元），对8家机构进行行政处罚，暂停3名医生的医保服务行为（分别为1个月、1个月、2个月）。

具体问题6：关于行政处罚随意性较大的问题。

按照上级要求，每年4月，都举办了基金监管宣传月活动。2021年，召开了全市《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯会启动仪式；2022年，在各定点医药机构、车站、交通要道显眼处张贴宣传标语；2023年，在各定点医药机构、高安市民中心进行“一条例一办法”宣讲。明确医保基金使用支付范围、基金监督管理办法及两定机构违规违法行为的法律责任和处罚原则，加强干部执法能力，规范执法行为。对两定机构的行政处罚经班子会研究决定，统一公立医院和私立医院处罚标准并严格执法，杜绝处罚“宽松软”和随意性。

3.防范化解重大风险能力不足的问题。

具体问题7：关于超控制数支付医保基金的问题。

一是组织全局干职工认真学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》，3月24日，基金监管监测稽核股股长对基金使用监督管理相关内容进行了讲解，强化对“医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围”的认识。二是严格履行定点医疗机构服务管理协议，严格落实宜春市医保局《关于全面开展区域点数法总额预算和按病种分值付费工作的通知》（宜医保字【2021】43号）文件要求，住院统筹基金按DIP支付方式进行预付费。三是制定了《高安市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹按人次付费工作方案（试行）》，按照“门诊总额预算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，建立门诊统筹按人次付费结算模式，促进医保基金中长期平衡，确保医保基金健康、可持续发展。

具体问题8：关于防范医保基金赤字风险意识不强的问题。

一是多措并举提高城乡居民医保参保率，增加医保基金收入。多次召开2023年度医保参保工作调度会和医保参保工作推进会，并就全市城乡居民基本医疗保险参保工作落实情况定期通报。2023年度我市城乡居民医保参保率高达98.84%，位列全宜春市第一。二是持续加强基金监管，丰富基金监管方式，严防医保基金“跑、冒、滴、漏”现象。4月份，开展了定点药店“春雷行动”，对违规刷卡开展督查，统计违规金额152240.6元；4月份，与辖区内26家定点医疗机构签订了信用承诺书，规范医疗服务行为；5月份，开展了定点医疗机构“春雷行动”，对门诊统筹违规行为进行查处，统计违规金额9273.1元。三是定期开展医保基金风险预警分析，今年3月、5月均组织财审股、信息统计股和基金监管监测稽核股等相关股室召开了基金风险预警分析会，研究医保基金运行情况；2022年底，城乡居民医保基金累计结余165913297.16元，可支付月数为3.08个月，达到宜春市基金运行“基本合格”要求。截至2023年5月，城乡居民医保基金累计结余240324764.8元，可支付月数为4.47个月。

具体问题9：关于抵御医保基金运行风险机制不健全的问题。

一是健全医保基金运行风险处置机制。制定并印发了《医保基金运行监测分析和风险预警制度》（高医保字[2023]16号），明确了基金运行监测、分析指标的内容、频次及责任科室，努力将基金风险防控落到末梢、落在预防。二是完善了《高安市医疗保障局内部控制管理制度》（高医保党组字[2022]6号），认真梳理基金管理内部风险，建立了有针对性的防控措施，确保医保基金安全运行。

4.落实医保改革存在短板的问题。

具体问题10：关于医保政策调整宣传滞后的问题。

一是合理设置业务股室，明确工作职责，对医保政策调整变化建立及时、畅通的宣传渠道。指定专人负责医保政策对外宣传、信息编辑等工作，定期向江西省医保局、宜春市医保局、高品高安等官方媒体宣传我局工作情况，截至5月，共推送医保工作信息报道9篇，开展医保政策新春下基层活动1次。二是不定期召开线上、线下培训班，加强局机关和两定机构工作人员业务培训。如，每个月召开2次医保大讲堂，就最新医保政策进行培训解读。

具体问题11：关于落实“放管服”改革还不彻底的问题。

一是认真梳理各项公共服务事项，规范办事流程。严格按照《江西省医疗保障经办政务服务事项办事指南》（2.0版）开展工作，明确了各项业务办理所需材料、办理时限等内容。二是继续简化了办事流程，优化医保业务一窗办理服务，将门诊慢性病审批、零星报销材料审核和“双通道”药品申请等医保业务审批权限下放至窗口，实现“数据多跑路，群众少跑腿”。三是合理调整了人员分工，化解群众办事难题。推行延时和错时服务，安排业务股室在编人员轮流到窗口办公，及时收集并受理群众零星报销等材料，实现一年365天医保服务不打烊。

具体问题12：关于执法队伍建设有短板的问题。

配齐配强了执法干部队伍。经过人员重新分工，将执法队伍由原来的3人增配到现在的6人。同时，与中国人民健康保险股份有限公司宜春分公司签订了合作协议，聘请第三方专业队伍辅助强化监管。

5.落实意识形态工作责任制有欠缺的问题。

具体问题13：关于落实意识形态主体责任不到位的问题。

提高政治站位，将意识形态摆在极端重要的位置。将意识形态工作纳入党组会议重要议事日程，每年至少召开2次意识形态专题会议。今年4月，我局召开了1次意识形态专题会议，认真分析研判当前意识形态工作形势；下半年，我局仍将继续高度重视意识形态工作，进一步统一思想、明确责任，为推动医保工作高质量发展提供强大的思想和舆论保障。

具体问题14：关于落实意识形态工作不严不实的问题。

严格按照“谁主管、谁负责”的原则，层层落实责任分工。在人员分工中强调，班子成员在履行自身工作职责的同时要加强对分管股室干部意识形态工作的管理，把意识形态工作与党建工作和业务工作紧密结合，做到同部署同检查同考核。督促各班子成员抓好学习强国平台和江西干部网络学院的理论知识学习，深入开展干部作风整治活动，驰而不息纠治“四风”。

具体问题15：关于保密工作落实有差距的问题。

建立了保密管理台账。按照最新分工及时更新了保密领导小组成员名单；3月6日，组织机关干职工召开了保密知识工作会，传达学习了国家保密局印发的《两封信》；机关干部均签订了《保密承诺书》；组织全体干职工积极参与国家保密局开设的全国保密教育线上培训及答题活动，并将活动参与情况作为年终考核依据；建立了涉密人员脱密期管理台账。

（二）以人民为中心的发展理念树得不牢，持续推进作风建设及服务保障工作不够有力的问题

6.为民服务用心用力不够的问题。

具体问题16：关于报销不及时没有得到根本解决的问题。

一是优化完善意外伤害调查制度，缩短意外伤害住院报销周期。制定并印发了《高安市基本医疗保险意外伤害调查管理暂行办法》（高医保字[2022]20号），成立了3个工作组，对辖区内城区医院住院患者实现意外伤害住院入院即调查，确保大部分患者出院时医保即时结算，与手工零星报销不超过30个工作日的结算时长相比，参保患者的结算周期大大缩短。二是规范医保服务电话接听制度。采取专人负责专机的办法，责任明确到人，要求工作干部规范电话接听用语、耐心细致回答群众咨询，对因工作不认真被群众投诉1次的干部职工要求作出书面检讨，被投诉2次的干部职工本人及其所在股室负责人要在全局职工大会上进行表态发言，被投诉2次以上的在编干部不得参与年度评优评先、临聘用人员自动离职。

具体问题17：关于服务群众“最后一公里”没有打通的问题。

一是实现了智慧医保“村村通”全覆盖。3月20日，完成了智慧医保“村村通”验收工作，辖区内448家村卫生室完成了智慧医保“村村通”软、硬件安装工作，并能独立操作。二是开拓“政务服务+基金监管”双网格医保管理模式。下沉16项医保业务，截至4月底，24个乡镇“双网格”和57个村级“双网格”完成医保服务3700余人次。三是制定了医保经办服务帮办代办工作制度。选聘528名服务态度好、业务能力强的村（社区）干部在358个村（社区）开通医保经办服务帮代办工作点，拓宽了群众医保业务办理渠道。

具体问题18：关于执行医保政策存在偏差的问题。

2020-2021年，根据宜春市医保局统一安排部署，我局将意外伤害医疗保险业务外包给太平财产保险有限公司江西分公司负责。在保险公司负责外伤调查期间，部分群众反映强烈，表示存在意外伤害住院费用理赔不及时、不到位问题，12345市长热线投诉时有发生。为保障参保群众权益，2022年1月，将意外伤害医疗保险业务收回局里负责。2023年，调整了3个调查组成员，分别挂点城区定点医院、宜春市外医院和24个乡镇（场），严格执行入院即调查制度，建立了意外伤害调查工作台账，缩短了结算周期，确保理赔及时到位。

7.执行中央八项规定及实施细则不严的问题。

具体问题19：关于过“紧日子”意识树得不牢的问题。

因意外伤害医疗保险业务收回局机关负责，提高了下乡调查公务用车频率，导致公车使用费用增加。为节省公车使用开支，我局制定完善了公车使用管理制度，规范公车使用申请、审批和备案；严格执行各项规章制度，从严控制“三公”经费，公务接待费用实现了2020年-2022年三连降，下降比例5.8%；严格控制开支范围，2022年至今没有发生支付帮扶、共建单位之外的单位扶贫款和建设款的情况。

具体问题20：关于公务接待管理不规范的问题。

按照政府最新公函模板规范填写接待公函，要求被接待单位按要求提供被接待人员具体名单、人数，严格执行有关公务接待管理规定和相关标准。

具体问题21：关于超标准发放工会福利的问题。

2月22日至3月2日期间，已全部足额收回超标准发放的工会福利15507元。并将准确领会上级文件精神，严格按照工会文件发放员工福利。

具体问题22：关于超标准报销交通费的问题。

3月28日，已全部足额收回超标准发放的交通报销费用41元，并将严格执行高人社[2021]46号文件规定，规范各类报销费用。

8.财务管理不规范的问题。

具体问题23：关于报销凭证与事实不符的问题。

4月4日，已收回超额报销的差旅费用148元。

具体问题24：关于收款方与发票开具方不符的问题。

局机关食堂已取消，将不会再出现因食堂采购导致的收款方与开票方不符的问题，以后也将严格执行财会制度，杜绝此类问题的出现。

具体问题25：关于财务支付错误的问题。

3月28日，已收回多支付的差旅费用100元和重复报销的驻村干部补助费用3015元。

（三）落实新时代党的组织路线有偏差，管党治党政治责任扛得不牢的问题

9.党组领导核心作用发挥不充分的问题。

具体问题26：关于局班子会代替党组会研究人事问题的

问题。

加强党的领导，坚持党管干部原则。已将人事问题纳入局党组会议进行研究，杜绝党政不分和党组会与班子会混开、记录相互混淆现象的发生。

具体问题27：关于非党组成员分管党务工作的问题。

已重新调整干部分工，将党建、组织、宣传、人事、意识形态等党务工作调整给党组成员分管。

10.基层党建工作不够扎实的问题。

具体问题28：关于党组党建工作思路不够清晰的问题。

一是召开党组专题会议，研究制定了2023年度局党组和局党支部党建工作责任清单，促进党建工作与业务工作深度融合。制定了《高安市医保局“医保为民 温暖万家”创建实施方案》，探索创新“党建+医保”深度融合新举措。二是制定了局党组理论学习中心组学习制度，明确了目标任务、学习内容、学习形式和考核问责等相关要求。三是扎实开展深度学习。3月1日，严格按照中共高安市委宣传部理论股下发的学习提示组织局党组理论学习中心组进行了学习，明确重点学习内容，提前分发了推荐学习资料，组织理论学习中心组成员在认真自学的基础上进行集中学习。

具体问题29：关于党内政治生活不规范的问题。

一是认真组织召开了2022年度党员领导干部民主生活会暨巡察整改专题民主生活会，班子成员结合本职工作和巡察整改提出的问题认真查找了自身存在的问题、深刻剖析了问题产生的根源、明确了今后努力改进的方向，通过自我批评，切实做到了见人见事见思想，达到了“红红脸、出出汗、治治病”的目的。二是由专人负责做好会议记录，做到专会专本专用，并及时将民主生活会的会议记录送组织部、纪委审核，及时查缺补漏。

具体问题30：关于选举程序不规范的问题。

一是组织全体党员干部认真学习了市委组织部《关于印发〈推进规范化建设主要措施〉的通知》和《党建工作重点任务清单》，提高党员干部对党支部标准化建设的认识。二是完善组织建设和队伍建设。在支部委员换届选举时，广泛征求了党员意见，通过无记名投票、差额选举，选举出了新一届支部委员会。

11.选人用人存在不足的问题。

具体问题31：关于选人用人存在不足的问题。

加强了对保险公司派驻代表的日常监管和业务培训，将保险公司派驻代表纳入局机关干部共同管理考核；同时，督促保险公司制定了《中国人民健康保险股份有限公司宜春中支休假与考勤管理暂行规定》。在今后的工作中，将督促保险公司严格人员招聘程序，杜绝人情招聘现象。

12.履行全面从严治党“两个责任”有偏差的问题。

具体问题32：关于主体责任压得不实的问题。

2023年2月17日、4月10日分别召开党风廉政建设专题会研究局机关党风廉政建设工作。3月9日，组织全体机关干部召开工作会，传达了《关于深入开展干部作风整治的实施方案》（高纪发[2023]1号）文件精神；3月29日，组织全体机关干部召开工作会，传达了《关于坚持以严的基调常态化长效化整治领导干部违规收送烟酒、违规经商办企业和放贷吃息、违规吃喝问题的工作方案》（宜纪办发[2023]3号）文件精神，给党员干部、职工敲响警钟，营造风清气正的医保政治生态，杜绝党员干部违纪违规现象的发生。

具体问题33：关于履行监督责任不到位的问题。

加强与派驻纪检组的沟通汇报，党组会研究重大人事、重大资金、重要工作等内容时邀请派驻纪检组参加。如，及时向派驻纪检组报送“三重一大”报告单，邀请派驻纪检组参加了3月1日召开的民主生活会；5月25日，与新任第十派驻纪检组组长对接。

13.对市委上一轮巡察反馈问题整改不够彻底的问题。

具体问题34：关于对市委上一轮巡察反馈问题整改不够彻底的问题。

召开了巡察整改专题民主生活会，认真查摆了本次巡察发现的问题及上次巡察整改落实不到位的问题，明确了整改措施。上次巡察整改落实不到位的“局班子会议代替党组会研究重大事项和违规发放津贴补贴的问题”均已得到了全面整改；本次巡察整改发现的问题也通过建章立制等方式得到了全面整改。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督，如有意见，请及时向我们反应。联系电话：0795-5288868，邮政编码：330800，电子邮箱：gasybj@163.com

中共高安市医疗保障局党组

2023年6月30日